Điều trị những biến chứng của suy thận mạn tính

1. Điều trị thiếu máu

Gần đây, việc điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính đã có những tiến bộ đáng kể trong thập niên vừa qua nhờ vào sản xuất ra erythropoietin tái tổ hợp (rHuEPO). Trước năm 1989, điều trị thiếu máu chỉ được áp dụng bằng truyền máu và từ đó nguy cơ tích lũy sắt và nhiễm các bệnh do virut đặc biệt là viêm gan virut C. Các chế phẩm thường dùng là EPREX, EPOKIN và RECORMON được sử dụng bằng cách tiêm dưới da với bơm tiêm tự động , cho phép người bệnh có thể tự thực hiện. Điều trị thiếu máu cần tiến hành từng bước để tránh hiện tượng tăng huyết áp, liều lượng truyền trung bình là 50 – 70 đơn vị/kg/tuần với 2 lần tiêm.

2. Điều trị những rối loạn canxiphotpho.

Dự phòng hạ canxi máu, tăng photpho máu và tăng hoạt tuyến cận giáp thứ phát là một biện pháp cơ bản của điều trị suy thận mạn tính. Dự phòng này là cần thiết để tránh những thương tổn gây rối loạn xương do thận và mất muối khoáng xương. Hiện nay, những rối loạn canxi photpho có thể được ngăn ngừa hoàn toàn với điều kiện điều trị được thực hiện sớm ngay từ đầu. Mục đích của điều trị là giữ calci máu trong khoảng 2,3 – 2,5 mmol và photpho máu dưới 1,7 mmol/l. Mặt khác tỷ lệ hormon cận giáp PTH cần thiết phải được giữ ở mức lý tưởng ở bệnh nhân suy thận mạn tính là giữa 100 – 200 pg/ml.

3. Điều trị toan máu

Toan máu là một hậu quả tương đối sớm của suy thận mạn tính, do giảm khả năng đào thải ion H+ qua đường thận. Ở những bệnh nhân suy thận mạn tính, cần được điều chỉnh tỷ lệ bicarbonat máu trên 22 mmol/l bằng cách bổ sung bằng natri bicarbonat.

4. Điều trị tăng kali máu

Điều trị tăng kali máu vượt quá mức độ trung bình cần:
– Hạn chế các thức ăn nhiều kali.
– Dùng Kayexalate, natri bicarbonat
– Ngừng các thuốc gây tăng kali máu (thuốc lợi tiểu giữ kali…)

5. Điều trị biến chứng khác
Những biến chứng khác của suy thận mạn tính thường đến muộn khi mức lọc cầu thận dưới 15 ml/phút, cần thiết phải điều trị các biến chứng sau:
– Suy dinh dưỡng
– Những rối loạn tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, nôn. Viêm dạ dày thường là gặp ở bệnh nhân suy thận mạn tính.
– Viêm màng ngoài tim, có thể chèn ép tim.
– Bệnh lý thần kinh ngoại biên loại viêm đa dây thần kinh
– Giảm đáp ứng miễn dịch : cần tiêm chủng vắc xin sớm, nhất là viêm gan virut B
– Rối loạn chức năng đông máu : kéo dài thời gian chảy máu

6. Điều trị những nguy cơ tim mạch

Những bệnh nhân suy thận mạn tính thường là những bệnh nhân có nguy cơ rất cao về bệnh lý tim mạch. Cần phải điều trị một cách triệt để các bệnh lý tăng huyết áp, rối loạn lipit máu, đái tháo đường, nghiện thuốc lá, béo phì.

tt

 Nguy cơ tim mạch từ suy thận

Chuẩn bị điều trị thay thế thận suy

– Tạo đường mạch máu để lọc máu ngoài thận
– Giáo dục người bệnh về các thông tin của điều trị thay thế thận suy.
– Đề phòng một số nhiễm trùng bằng vắc xin: uốn ván, viêm gan B, phế cầu…

Điều trị thay thế thận suy

Tiêu chuẩn chung để quyết định điều trị thay thế thận suy được chấp nhận ở nhiều nước trên thế giới là giảm mức lọc cầu thận xuống 5 – 10 ml/phút.

Lọc máu chu kỳ

– Nguyên lý chính của thẩm phân (lọc máu) là dựa trên sự trao đổi giữa máu của bệnh nhân và dịch thẩm phân mà thành phần cấu tạo gần giống với huyết tương bình thường thông qua một màng bán thấm. Sự trao đổi này cho phép bài xuất những sản phẩm cặn bã azot và những độc tố thuộc urê khác, đồng thời đưa vào huyết tương của người bệnh một nồng độ các chất điện giải.

bien phap bien chung suy than - loc mau dinh ky

– Có hai phương pháp chính trong lọc máu chu kỳ, khác nhau cơ bản về bản chất của màng lọc : thẩm phân máu (hemodialyse) hoặc lọc ngoài cơ thể (dialyse extracorporelle) sử dụng màng lọc nhân tạo trong khi thẩm phân màng bụng hoặc lọc trong cơ thể , dùng chính lá phúc mạc của người bệnh. Hai phương pháp này cho phép thay thế chức năng bài tiết và điều hòa chất điện giải của thận bị hư hỏng nhưng không có khả năng bù trừ lại những chức năng nội tiết của thận, cần thiết phải điều trị bảo tồn kết hợp.

Ghép thận

Trong các biện pháp điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối, ghép thận được xem là phương pháp mang lại hiệu quả nhất, không những thay thế được chức năng bài tiết mà còn hồi phục chức năng nội tiết của thận.

– Ghép thận có thể thực hiện ở tất cả các bệnh nhân suy thận mạn tính cho dù họ đã lọc máu hoặc sắp lọc máu, thông thường là những bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối và với điều kiện là bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện ghép thận và không có chống chỉ định. Độ tuổi giới hạn trước đây là từ 50 – 55 tuổi, hiện nay đã có thể kéo dài độ tuổi đến 65 tuổi, đặc biệt nhờ vào cyclosporin A cho phép sử dụng những liều lượng thấp corticoid so với trước làm giảm những biến chứng nguy hiểm của corticoid liều cao, nhất là ở những người lớn tuổi. Cũng như tình trạng toàn thân đảm bảo có thể ghép thận được.

– Thông thường thận ghép được cố định trong hố chậu, thận được đặt trong tình trạng tự nhiên nhất để có một vị trí tốt về phương diện mạch máu.

– Tĩnh mạch thận được nối tận bên với tĩnh mạch chậu của người nhận. Động mạch của thận ghép được nối tận – bên với động mạch chậu chung hay đông mạch chậu ngoài hoặc bằng cách nối tận- tận với động mạch hạ vị

– Kỹ thuật nối niệu quản của thận ghép : thông thường nhất là niệu quản được nối vào bàng quang và đặt sonde JJ kèm theo để chống sự, trào ngược nhưng cũng có thể nối niệu quản – niệu quản, nhưng kỹ thuật này cần điều kiện là niêu quản của người bệnh tốt và không có bệnh lý trào ngược bàng quang – niệu quản.

– Những tiến bộ hiện nay về điều trị ức chế miễn dịch, đặc biệt từ khi có Cylosporin A đã cho phép cải thiện liên tục hiệu quả của ghép thận. Thời gian tồn tại của thận ghép từ nguồn là người chết đạt được 90% sau 1 năm, 80% sau 5 năm và trên 50% sau 10 năm. Những tỷ lệ này lần lượt là 95%, 90%, 80% trong trường hợp thận ghép của người cho còn sống và cùng huyết thống.

TS. Võ Tam
Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Huế

Nhận xét